Полезное питание для особенного ребёнка

Когда в семье растёт ребёнок с особенностями развития, основное внимание обычно сосредоточено на лечении, реабилитации, занятиях и поиске специалистов. На этом фоне питание может казаться обычным бытовым вопросом: главное, чтобы ребёнок хотя бы что-нибудь ел.

Но для особенного ребёнка еда — это не просто способ утолить голод. Из пищи организм получает строительный материал для роста, энергию для движения и занятий, вещества для работы нервной системы, мышц, иммунитета и кроветворения.

Задача питания — создать ребёнку максимально возможный ресурс для роста, восстановления, обучения и реабилитации.

Почему питание особенного ребёнка требует особого внимания

Ребёнок с нарушением речи, понимания или коммуникации не всегда может рассказать, что у него болит живот, появилась тошнота, изжога или дискомфорт после еды.

Иногда пищеварительные проблемы проявляются не прямыми жалобами, а изменением поведения:

• ребёнок становится беспокойным или раздражительным;
• хуже спит;
• отказывается от еды или занятий;
• принимает необычные позы;
• плачет во время или после кормления;
• становится вялым;
• усиливаются эпизоды самоагрессии или другого сложного поведения.

Это не означает, что любое изменение поведения связано с кишечником или питанием. Но физический дискомфорт необходимо исключать, особенно когда ребёнок не может подробно описать свои ощущения.

У особенных детей также нередко встречаются:

• выраженная избирательность в еде;
• чувствительность к запаху, вкусу, температуре или консистенции пищи;
• трудности с жеванием;
• нарушение координации глотания;
• длительные кормления;
• отказ от твёрдой или неоднородной пищи;
• употребление только нескольких привычных продуктов.

Нарушение питания у ребёнка может быть связано не только с поведением, но и с медицинскими причинами, недостаточностью пищевых навыков и особенностями взаимодействия во время кормления. Поэтому специалисты оценивают сразу несколько областей: медицинское состояние, пищевой статус, навыки приёма пищи и психосоциальные факторы.

Отдельного внимания требуют лекарства. Некоторые препараты могут влиять на аппетит, вкусовые ощущения, слюноотделение, тошноту, моторику кишечника, стул, массу тела или состояние костной ткани. Поэтому при оценке рациона необходимо учитывать все лекарства и добавки, которые получает ребёнок.

Интегративный взгляд на питание

Интегративный подход означает, что состояние ребёнка рассматривают не по одному показателю и не по одному анализу, а комплексно.

Недостаточно только положить полезный продукт на тарелку. Необходимо, чтобы ребёнок смог его съесть, безопасно прожевать и проглотить, переварить, усвоить и использовать полученные вещества.

Поэтому при оценке питания учитывают одновременно:

• состав и разнообразие рациона;
• фактический объём съедаемой пищи;
• аппетит;
• способность жевать и глотать;
• длительность кормления;
• наличие запоров, диареи, рвоты или рефлюкса;
• рост, вес и их динамику;
• сон;
• двигательную активность;
• лекарственную нагрузку;
• подтверждённые аллергии и заболевания;
• лабораторно установленные дефициты;
• сенсорные особенности;
• поведение ребёнка во время кормления.

Такой подход не означает отказа от обычной медицины. Напротив, он предполагает совместную работу педиатра, невролога, гастроэнтеролога, диетолога, а при необходимости — специалиста по кормлению и глотанию.

Как питание влияет на организм ребёнка

Мозг и нервная система

Мозг постоянно расходует энергию. Для формирования клеточных мембран, передачи нервных импульсов и работы ферментных систем организму необходимы белки, жиры, витамины и минералы. Однако нельзя утверждать, что определённый продукт, витамин или добавка способны «перезапустить мозг» или вылечить неврологическое заболевание. Питание обеспечивает нервную систему необходимыми веществами, но не отменяет основного диагноза и назначенной терапии.

Мышцы и двигательная активность

Белок необходим для построения и поддержания мышечной ткани. Энергия из пищи нужна для движения, удержания позы, занятий лечебной физкультурой и освоения новых навыков. Если ребёнок получает недостаточно энергии и белка, ему может быть сложнее сохранять мышечную массу и переносить физическую нагрузку.

Рост и восстановление тканей

Детский организм постоянно растёт. Для этого ему необходимы аминокислоты, жирные кислоты, витамины, минералы и достаточное количество энергии. Особенно важно следить не за одной цифрой веса, а за динамикой роста и веса. Заметное замедление прибавок или снижение привычной траектории развития требует обсуждения с врачом.

Иммунная система

Для нормальной работы иммунной системы необходимы белок и различные микроэлементы. Недостаток железа, цинка, витаминов A, B12, C, D, фолата и ряда других веществ может неблагоприятно влиять на иммунные функции. Это не означает, что витаминные добавки защищают ребёнка от всех инфекций: важен общий пищевой статус, а препараты применяются по показаниям.

Кости и зубы

Для формирования костей важны кальций, витамин D, белок и двигательная нагрузка. Витамин D помогает организму усваивать кальций, а выраженный дефицит витамина D может нарушать минерализацию костной ткани. Особенно внимательно за состоянием костей следят у детей с ограниченной подвижностью, очень узким рационом и при длительном приёме некоторых лекарственных препаратов.

Кроветворение

Железо необходимо для образования гемоглобина — белка эритроцитов, который переносит кислород к тканям. При недостатке железа ребёнок может выглядеть бледным, быстрее уставать и хуже переносить нагрузку, но подтвердить дефицит можно только обследованием. В кроветворении также участвуют витамин B12 и фолат.

Пищеварение и стул

Количество жидкости, пищевых волокон, жиров и общий объём еды могут влиять на консистенцию и регулярность стула. Но постоянные запоры или диарея нельзя объяснять только «неправильным питанием». Причиной могут быть лекарства, недостаточная подвижность, нарушение моторики, целиакия, аллергия, воспалительное заболевание, инфекция или другая медицинская проблема.

Энергия и переносимость занятий

Ребёнку необходимы силы не только для движения, но и для концентрации внимания, взаимодействия со специалистами и освоения новых навыков. Если ребёнок голоден, обезвожен, испытывает боль, страдает запором или получает недостаточно энергии, ему может быть труднее участвовать в занятиях. Коррекция этих проблем не лечит основное заболевание, но иногда помогает ребёнку чувствовать себя комфортнее и лучше использовать возможности реабилитации.

Какие питательные вещества особенно важны

Не существует одного «самого главного» витамина. Детскому организму нужен комплекс пищевых веществ. Ниже — их основные функции и пищевые источники.

Почему ребёнок может получать еду, но оставаться в дефиците

Очень ограниченный рацион

Например, ребёнок ест только макароны, печенье, хлеб, определённый йогурт или смесь. Калорий может быть достаточно, но состав питания остаётся однообразным. Ограничительное пищевое поведение способно приводить к клинически значимым дефицитам витаминов и минералов, даже когда ребёнок не выглядит истощённым.

Маленькие порции и длительные кормления

Если каждое кормление требует больших усилий и продолжается очень долго, ребёнок может уставать раньше, чем получит необходимое количество пищи. Продолжительность приёма пищи более 30 минут рассматривается как один из возможных признаков неэффективного кормления, особенно при недостаточном объёме еды или плохой прибавке веса.

Нарушение жевания или глотания

Ребёнок может избегать кусочков, удерживать пищу во рту, кашлять, давиться, часто болеть респираторными инфекциями или сильно уставать во время еды. Такие симптомы требуют оценки специалиста по глотанию. Простое измельчение всей пищи без диагностики не всегда решает проблему и может препятствовать развитию пищевых навыков.

Рвота и рефлюкс

При частой рвоте или болезненном рефлюксе ребёнок может терять часть пищи, бояться кормлений или отказываться от еды.

Хроническая диарея

При длительной диарее возможны потери жидкости и питательных веществ. Необходимо установить причину, а не только исключать продукты по результатам непроверенных тестов.

Целиакия

При целиакии иммунная реакция на глютен повреждает слизистую тонкого кишечника, что может нарушать всасывание питательных веществ. До обследования на целиакию нельзя самостоятельно переводить ребёнка на безглютеновое питание: уменьшение количества глютена может изменить результаты анализов.

Нарушение переваривания жиров и заболевания кишечника

Некоторые заболевания поджелудочной железы, печени и кишечника могут нарушать переваривание или всасывание питательных веществ. Но диагностировать такие состояния только по запаху, цвету стула или результату анализа микробиоты невозможно.

Влияние лекарств

Лекарства могут изменять аппетит, работу кишечника и обмен отдельных веществ. Отменять или уменьшать дозу назначенного препарата из-за подозрения на дефицит нельзя — ситуацию необходимо обсудить с лечащим врачом.

Признаки возможного дефицита питания

Обратиться к педиатру и оценить пищевой статус ребёнка стоит, если:

• ребёнок перестал прибавлять в весе или теряет вес;
• рост заметно замедлился;
• уменьшается мышечная масса;
• появилась выраженная бледность;
• ребёнок быстро устаёт;
• снизилась привычная активность;
• ухудшилось состояние кожи, волос или ногтей;
• сохраняются запоры, диарея или рвота;
• рацион состоит из нескольких продуктов;
• ребёнок полностью исключает целые группы продуктов;
• кормление регулярно занимает больше 30–40 минут;
• ребёнок кашляет, давится или меняет цвет лица во время еды;
• появился стойкий отказ от пищи.

Полезное питание без жёстких запретов

Полноценное питание особенного ребёнка не обязательно должно состоять из редких продуктов, дорогих добавок или сложных рецептов. Основные ориентиры следующие.

Достаточная калорийность

Ребёнок должен получать достаточно энергии с учётом возраста, роста, веса, подвижности и состояния здоровья. Малоподвижность не всегда означает очень низкую потребность в калориях: повышенный мышечный тонус или постоянные непроизвольные движения могут увеличивать расход энергии.

Полноценный белок

Источник белка желательно включать в основные приёмы пищи, если это соответствует возрасту и переносимости ребёнка.

Питательная плотность небольших порций

Если ребёнок ест мало, важно, чтобы небольшой объём пищи содержал достаточно энергии и питательных веществ. Для этого врач или диетолог может предложить обогащение привычных блюд подходящими продуктами либо специализированное питание.

Разнообразие

Цель — не заставить ребёнка сразу есть всё, а постепенно расширять набор безопасно принимаемых продуктов. Новый продукт можно предлагать многократно, небольшими порциями и без давления. Иногда первым этапом становится не употребление пищи, а спокойное нахождение рядом с ней, прикосновение или знакомство с запахом и текстурой.

Безопасная консистенция

Консистенция должна соответствовать возможностям ребёнка. При подозрении на нарушение глотания её подбирают после профессиональной оценки.

Регулярный режим

Предсказуемый режим помогает ребёнку различать голод и насыщение. Постоянные перекусы и калорийные напитки между приёмами пищи могут снижать аппетит.

Отсутствие принуждения

Давление, удерживание, кормление через силу и угрозы способны усиливать страх еды и закреплять отказ. Задача взрослого — предложить подходящую пищу в безопасной обстановке. Объём, который ребёнок сможет съесть, зависит от его состояния и навыков.

Контроль жидкости и стула

Пищевой дневник полезно дополнить сведениями о питье, стуле, рвоте, боли, вздутии и поведении после еды.

Когда специальные диеты могут навредить

Родителям особенных детей часто предлагают исключить глютен, молочные продукты, сахар, крахмал, фрукты или другие большие группы продуктов.

Иногда лечебная диета действительно необходима. Но у неё должны быть понятные показания, цель, срок оценки результата и способ контроля полноценности рациона.

Безглютеновая диета

Она является обязательным лечением при подтверждённой целиакии. В других ситуациях решение принимают индивидуально. Без необходимости исключать глютен «на всякий случай» не следует: это усложняет рацион, повышает стоимость питания и может привести к недостаточному поступлению пищевых волокон, витаминов группы B, железа и других веществ, если продукты не заменены правильно.

Безмолочная диета

Она может потребоваться при подтверждённой аллергии на белки коровьего молока или в отдельных медицинских ситуациях. Лактазная недостаточность и аллергия на молочный белок — разные состояния. При недостатке лактазы некоторые дети могут переносить определённое количество кисломолочных или низколактозных продуктов. Полное исключение всей молочной группы требуется не всегда. Если молочные продукты убирают, необходимо заранее определить, откуда ребёнок будет получать белок, кальций, витамин D, витамин B12 и энергию.

GAPS

GAPS относится к строгим исключающим протоколам. Убедительных клинических данных о том, что такой рацион способен лечить аутизм, эпилепсию или другие неврологические заболевания, недостаточно. Чем уже рацион ребёнка до начала диеты, тем выше риск, что дополнительные ограничения ещё сильнее сократят набор продуктов. Поэтому необходимо оценивать рост, вес, белковую и энергетическую обеспеченность и поступление витаминов и минералов.

Кетогенная диета

Кетогенная диета занимает особое место. Это не оздоровительное питание и не домашний эксперимент, а признанный метод лечения некоторых форм лекарственно-устойчивой эпилепсии и отдельных метаболических заболеваний. Она требует предварительного обследования, точного расчёта рациона, подбора витаминно-минеральной поддержки и регулярного наблюдения команды, имеющей опыт кетогенной терапии. Самостоятельно переводить ребёнка с эпилепсией на кетогенное питание опасно.

Другие ограничительные диеты

Опасность представляет не само исключение отдельного продукта, а отсутствие обоснованной замены. Формулировка «хуже не будет» в отношении детских диет неверна. При слишком ограниченном рационе хуже быть может.

Если ребёнок перестал получать молочные продукты, хлеб, крупы, яйца, рыбу или мясо, необходимо ответить на три вопроса:

1. Чем медицински обосновано исключение?
2. Какими продуктами будут заменены выпавшие питательные вещества?
3. Как и когда будет оцениваться результат?

Что родители могут сделать уже сейчас

Для начала не требуется покупать дорогие обследования или резко менять питание. Можно выполнить несколько простых шагов.

Вести пищевой дневник

В течение 5–7 дней записывайте все продукты и напитки, примерный объём, время приёма пищи, отказы, необычное поведение во время или после кормления, рвоту, боль или вздутие.

Наблюдать за стулом

Отмечайте частоту, консистенцию, болезненность, наличие длительной диареи или запора, использование слабительных, свечей или клизм.

Фиксировать длительность кормлений

Если основные приёмы пищи постоянно занимают больше 30–40 минут, ребёнок сильно устаёт или не съедает достаточный объём, это стоит обсудить со специалистом.

Составить список лекарств и добавок

Запишите названия, дозировки и время приёма всех препаратов, витаминов, травяных средств и пробиотиков. Это поможет врачу оценить возможные взаимодействия и избежать повторного назначения одних и тех же веществ в нескольких комплексах.

Посчитать количество продуктов в рационе

Записывайте не блюда, а отдельные продукты. Например, макароны двух разных форм — это один продукт, а не два. Особенно важно отметить, какие группы полностью отсутствуют: мясо и рыба, яйца, молочные или альтернативные продукты, овощи, фрукты, крупы, источники жиров.

Проверить динамику роста и веса

Одно измерение малоинформативно. Важно сравнить показатели за несколько месяцев и посмотреть, сохраняет ли ребёнок привычную траекторию роста.

Обратиться к подходящим специалистам

В зависимости от проблемы могут потребоваться педиатр, детский гастроэнтеролог, диетолог, невролог, аллерголог, специалист по кормлению, логопед или другой специалист, обученный оценке жевания и глотания. Не каждому ребёнку нужен весь список врачей и большое количество анализов: обследование должно отвечать на конкретные вопросы.

Главное

Полноценное питание не отменяет основного диагноза и не заменяет лекарственную терапию, реабилитацию и наблюдение специалистов.

Но питание создаёт ресурс, который необходим ребёнку:

• для роста;
• поддержания мышц;
• работы нервной системы;
• формирования костей;
• кроветворения;
• движения;
• обучения;
• восстановления;
• участия в занятиях и повседневной жизни.

Главная цель родителей — не найти идеальную диету и не добиться безупречного меню за несколько дней. Гораздо важнее постепенно выстроить питание, которое будет:

• достаточным;
• разнообразным;
• безопасным;
• переносимым;
• соответствующим возможностям ребёнка;
• основанным на подтверждённых медицинских показаниях.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Лечебные диеты, лекарственные препараты и добавки для ребёнка должны подбираться индивидуально.

Использованные источники и рекомендации

1. Goday P.S. и соавт. Pediatric Feeding Disorder: Consensus Definition and Conceptual Framework. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2019. Открыть источник

2. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Справочные материалы по железу, витамину D и питанию иммунной системы. Открыть источник

3. ESPGHAN. Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease, 2020. Открыть источник

4. Kossoff E.H. и соавт. International Recommendations for the Management of Children Treated With Ketogenic Diet Therapies. Epilepsia Open, 2018. Открыть источник

5. NICE. Cerebral palsy in under 25s: assessment and management. Открыть источник